1. Pourquoi ce document
Votre établissement de soins utilise Clinova pour gérer votre dossier. Certaines utilisations de vos données de santé nécessitent votre accord explicite : le partage de votre dossier avec un autre établissement du réseau Clinova et l'accès à votre espace patient personnel. Ce document vous informe et recueille cet accord.
2. Ce qui se fait sans votre consentement
La prise en charge dans l'établissement où vous êtes soigné (admission, consultation, examens, soins, hospitalisation, facturation) repose sur le contrat de soins et les obligations légales de l'établissement : elle ne nécessite pas de consentement séparé. Vos données restent alors visibles uniquement par le personnel habilité de cet établissement.
3. Ce qui nécessite votre accord
- Identité réseau. Un numéro d'identité unique vous est attribué pour éviter la création de plusieurs dossiers à votre nom. Il permet à un autre établissement de reconnaître que vous existez déjà, sans accéder à votre contenu médical.
- Partage du dossier médical. Si vous l'autorisez, un établissement du réseau où vous vous présentez peut consulter votre historique (consultations, résultats, prescriptions, allergies) afin d'éviter les examens inutiles et les erreurs de traitement.
- Espace patient. Accès personnel à vos rendez-vous, visites, documents et factures.
- Messages de rappel. SMS ou WhatsApp pour vos rendez-vous et résultats disponibles.
4. Vos droits
Vous pouvez à tout moment consulter vos données, demander leur correction, restreindre ou retirer votre autorisation de partage, et refuser les messages de rappel. Un refus n'a aucune conséquence sur la qualité des soins qui vous sont dispensés. Le retrait ne vaut que pour l'avenir : il n'efface pas les consultations déjà réalisées, que l'établissement doit conserver selon la loi.
Vos demandes sont adressées à l'accueil ou à la direction de votre établissement de soins, qui reste votre interlocuteur.
5. Durée et sécurité
L'autorisation de partage reste valable jusqu'à son retrait. Votre dossier médical est conservé selon la réglementation applicable à votre établissement. Les échanges sont chiffrés, les accès nominatifs et chaque consultation de votre dossier est enregistrée dans un journal non modifiable.
6. Formulaire de consentement
À compléter, signer et conserver dans le dossier du patient (un exemplaire lui est remis).
Établissement : ______________________________________________
Nom et prénom du patient : ____________________________________
Date de naissance : ______ / ______ / __________
Numéro de dossier / identité réseau : __________________________
Je déclare avoir été informé(e) et j'autorise :
☐ l'attribution d'une identité réseau unique ;
☐ le partage de mon dossier médical avec les établissements du réseau Clinova où je me présente ;
☐ l'ouverture de mon espace patient personnel ;
☐ l'envoi de rappels par SMS ou WhatsApp au numéro : _____________________ ;
☐ je refuse le partage de mon dossier entre établissements.
Pour un patient mineur ou protégé — nom, qualité et lien du représentant légal : ______________________________________________
Fait à ____________________, le ______ / ______ / __________
Signature du patient ou du représentant : ______________________
Nom et signature de l'agent ayant recueilli le consentement : ______________________